Остеопороз и болевой синдром

В промышленно развитых странах наблюдается выраженная тенденция к росту продолжительности жизни и увеличению числа пожилых людей в структуре населения, что приводит к определенным социально-экономическим трудностям. По прогнозам Age UK и Национальной статистической службы Великобритании, к 2034 г. практически каждый четвертый житель этой страны будет старше 65 лет, при этом 58% людей в возрасте старше 60 лет имеют хронические заболевания, а 25% — имеют два или более заболевания, что существенно снижает трудоспособность населения. Остеоартрит и боли в пояснице являются главными причинами утраты трудоспособности в возрастной группе старше 50 лет [1]. В комплексном анализе Hoy et al. (2010) по эпидемиологии болей в спине среди взрослого населения [2] было выявлено, что частота поясничных болей колеблется от 2% до 40% (в среднем 15%) и увеличивается в старших возрастных группах. Боли в спине у пожилых людей имеют ряд особенностей, связанных с такими морфологическими изменениями позвоночника, как остеопоротические переломы, метастазы, центральный или боковой стеноз позвоночника, дегенеративный спондилолистез и дегенеративный сколиоз [3].

Согласно современной классификации поясничные боли подразделяются на:

неспецифические (скелетно-мышечные);

связанные с заболеваниями (опухоли, травмы, инфекции и др.);

вызванные компрессионной радикулопатией.

В 85% случаев в клинической практике встречается неспецифическая (скелетно-мышечная, механическая) боль [3, 4].

Основной задачей при обследовании пациента является последовательное исключение специфических причин поражения позвоночника и заболеваний нервной системы. В основе диагностики лежит анализ жалоб пациента, данных анамнеза, стандартное неврологическое обследование [5]. «Красные флажки тревоги» — признаки, симптомы или характеристики пациента, которые указывают на необходимость в дополнительном обследовании для исключения потенциально опасных состояний. По данным Henschke et al. (2009), диагностическая ценность «красных флажков» различна. Наиболее опасными являются значимая травма позвоночника, выраженный или прогрессирующий неврологический дефицит, тазовые нарушения, анестезия в аногенитальной области, онкологическое заболевание в анамнезе [6]. При наблюдении когорты пожилых людей с болями в спине в 6% случаев была диагностирована серьезная патология, в основном перелом позвоночника. Многофакторный регрессионный анализ показал, что 4 «красных флажка» были связаны с наличием этой патологии: возраст ≥75 лет, травма, остеопороз, высокоинтенсивные (≥7 баллов по визуальной аналоговой шкале [ВАШ]) боли в поясничном или грудном отделе позвоночника [7].

Процесс старения сопровождается изменением структуры и снижением функциональной активности органов и тканей, в т. ч. костной, с развитием остеопороза [8, 9].

Остеопороз — это состояние, при котором уменьшается костная масса, вызывая нарушение структуры и снижение прочности костей, в результате чего повышается риск переломов. Наиболее распространенным методом диагностики остеопороза является денситометрическая оценка. Для определения минеральной плотности костей (МПК) «золотым стандартом» является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (dual-photon absorptiometry, DРA). Для оценки Т-критерия МПК пациента сравнивают с эталонным стандартом МПК нормативной когорты в возрасте от 20 до 30 лет. Согласно рекомендациям ВОЗ (1994) остеопорозом считается снижение МПК по Т-критерию ниже -2,5; тяжелым остеопорозом — снижение Т-критерия ниже -2,5 в сочетании с одним или более переломом [10].

К первичным формам остеопороза относят постменопаузальный и сенильный, которые составляют 80% от всех видов, а также ювенильный и идиопатический. Постменопаузальный остеопороз, или остеопороз 1-го типа, характеризуется преимущественным поражением трабекулярной костной ткани, преобладанием ускоренной костной резорбции, развивается у женщин от начала наступления менопаузы до 65–70 лет. Сенильный остеопороз, как правило, развивается у лиц старше 70 лет, в костях с кортикальным типом строения и в губчатой кости; отмечается преимущественно снижение костеобразования, но нередки варианты с повышенной костной резорбцией. Каждая третья женщина в климактерическом периоде и более половины всего населения в возрасте 75–80 лет страдают остео­порозом. Распространенность остеопороза и финансовые затраты на лечение связанных с ним переломов неуклонно увеличиваются, при этом в 40% случаев рост распространенности обусловлен старением населения [10, 11].

Вторичные формы остеопороза возникают на фоне соматических заболеваний или длительного приема препаратов, вызывающих нарушение кальциевого обмена.

При остеопорозе плотность кости и тел позвонков снижается до 70% и 50% соответственно. Снижение костной массы, как правило, протекает бессимптомно, даже при развитии деформации тела позвонка и уменьшении высоты диска. В то время как переломы конечностей обычно сопровождаются яркой клинической картиной, некоторые типы переломов позвонков, особенно клиновидные, могут не вызывать болевых ощущений. Остеопоротические переломы с болевым синдромом в пояснично-крестцовом отделе позвоночника чаще встречаются у женщин: 25% женщин в постменопаузе имеют компрессионные переломы позвоночника, а в возрасте старше 80 лет — 40%. Риск переломов позвонков при остеопорозе сильно варьирует в зависимости от наличия или отсутствия уже существующих переломов позвонков [12, 13].

Для оценки 10-летней вероятности переломов, связанных с изменением плотности и качества костной ткани (клинически значимого перелома позвоночника, перелома дистального отдела предплечья, перелома проксимального отдела бедра или перелома плеча), предложена шкала FRAX, разработанная ВОЗ. Алгоритм FRAX применяется у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше. В модели оценки учитываются возраст, пол, наличие ревматоидного артрита и вторичных причин остеопороза: сахарного диабета 1 типа, несовершенного остеогенеза у взрослых, длительного гипертиреоза без лечения, гипогонадизма или преждевременной менопаузы (<40 лет), хронического недоедания или мальабсорбции, хронического заболевания печени, а также предшествующие остеопоротические переломы (включая клинические и бессимптомные переломы позвонков), переломы бедра у родителей, курение, низкий индекс массы тела, употребление алкоголя (≥3 доз в день), использование пероральных глюкокортикоидов ≥5 мг/сут преднизолона в течение >3 мес., снижение МПК (при возможности его оценки).

МПК коррелирует с прочностью кости и является лучшим предиктором риска переломов. Измерение в центральных (поясничный отдел позвоночника и зона Варда бедра) и периферических участках скелета (предплечье, пятка, пальцы) позволяет оценить риск переломов. У женщин в постменопаузе и у мужчин в возрасте старше 50 лет диагностический Т-критерий ВОЗ (норма, остеопения и остеопороз) определяется по измерению МПК методом DPA в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра [14].

Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists, AACE) и Американской коллегии эндокринологов (American College of Endocrinology, ACE) оценка МПК показана:

Всем женщинам ≥ 65 лет.

Женщинам в постменопаузе:

с наличием переломов без серьезной травмы;

при остеопении, выявленной рентгенологически;

принимавшим глюкокортикоидную терапию (≥3 мес.)

Женщинам в пери- или постменопаузе с такими факторами риска развития остеопороза, как:

низкая масса тела (<57 кг или индекс массы тела <20 кг/м2);

долгосрочная системная глюкокортикоидная терапия (≥3 мес.);

семейный анамнез переломов на фоне ОП;

ранняя менопауза (<40 лет);

курение;

чрезмерное употребление алкоголя.

При вторичном остеопорозе [15].

Наличие остеопении не должно рассматриваться как самостоятельное заболевание, указание на остеопению предназначено исключительно для эпидемиологического описания. Дополнительные факторы риска переломов включают уменьшение роста (>4 см) и грудной кифоз. Костные маркеры — пропептид сывороточного проколлагена типа I (serum procollagen type I amino-terminal propeptide, s-PINP) и С-концевой сшивающий телопептид коллагена типа I (C-terminal telopeptide of type I collagen, s-CTX) в качестве индикаторов образования и резорбции кости соответственно имеют некоторое прогностическое значение для переломов в ситуациях, когда измерение МПК недоступно [16].

Рентгенологически подтвержденные переломы позвонков (даже бессимптомные) являются признаком нарушения качества и прочности кости и сильным предиктором новых переломов, независимо от МПК, возраста и других клинических факторов риска. Наличие одного перелома позвонка увеличивает риск последующих переломов в 5 раз, а риск перелома бедра и других переломов — в 2–3 раза. Перелом позвонков подтверждает диагноз остеопороза, даже при отсутствии выраженного снижения МПК, и является показанием для фармакологического лечения, снижения риска последующего перелома. Большинство переломов позвонков протекают бессимптомно, когда они появляются впервые, и часто не диагностируются в течение многих лет. Визуализация позвонков как единственный способ диагностировать эти переломы показана:

Всем женщинам в возрасте 70 лет и старше и всем мужчинам в возрасте 80 лет и старше, если

Т-критерий МПК в области позвоночника, всего бедра или шейки бедра составляет ≤ -1,0.

Женщинам в возрасте от 65 до 69 лет и мужчинам в возрасте от 70 до 79 лет, если Т-критерий МПК в области позвоночника, всего бедра или шейки бедра составляет ≤ -1,5.

Женщинам в постменопаузе и мужчинам в возрасте 50 лет и старше со специфическими факторами риска: в виде травматического перелома в зрелом возрасте (50 лет и старше), при снижении роста на 4 см, лечении глюкокортикоидами.

Повторная визуализация показана только при продолжающейся потере роста, появлении болей или деформации позвоночника [14].

Особенности поясничных болей при остеопорозе

Остеопороз позвонков без переломов не служит источником болевого синдрома. Изменения конфигурации позвонков нередко являются случайной находкой при рентгенографии. Согласно литературным данным болевой синдром в поясничной области при остеопорозе не отличается от болей у пациентов без остео­пороза, за исключением случаев острых болей при переломах [3]. Компрессионные переломы (уменьшение высоты тел позвонков более чем на 20%) чаще возникают в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах. Для переломов типично возникновение острых локальных болей после незначительной травмы или даже привычного движения, боли усиливаются при движении, кашле [8]. Типична провокация боли при перкуссии остистых отростков пораженного позвонка. Сложными для диагностики являются случаи переломов крестца, как правило, небольшие. Для таких пациентов типичны боли в пояснично-крестцовой области, глубинные боли в ягодичной области, иногда с иррадиацией в ногу, без убедительной корешковой симптоматики, которые часто возникают после незначительных травм, неловких движений. Боли усиливаются при пальпации и перкуссии в проекции перелома, при стандартной рентгенографии небольшие переломы не видны, лучше они визуализируются на КТ или МРТ.

Особенностью корешковой симптоматики при остеопорозе является более частое поражение верхнепоясничных корешков с иррадиацией боли в живот, пах, по передней и внутренней поверхности бедер. Относительно редко выявляются парезы нижних конечностей, тазовые нарушения, проводниковые нарушения чувствительности. Имеются указания на возможность хронических болей, преимущественно мышечного характера, на фоне грубой деформации позвоночника, но уровень доказательности этих данных очень низкий [8, 10].



В пилотном исследовании было показано, что остеопороз сам по себе не является причиной хронических болей в нижней части спины у пожилых пациентов. Остеопороз остается «безмолвной» болезнью, которая развивается бессимптомно до тех пор, пока не появляются переломы. Пациенты с остеопорозом должны получать терапию основного заболевания согласно международным и отечественным клиническим рекомендациям по ведению остео­пороза. Двумя ключевыми элементами в лечении остеопороза являются увеличение костной массы с помощью анаболической терапии и уменьшение резорбции кости с помощью антирезорбтивной терапии. Показано положительное влияние ОГС на сохранение МПК по сравнению с карбонатом кальция [28], отмечены высокая эффективность применения ОГС по сравнению с карбонатом кальция у пациенток с сенильным остеопорозом [27] и способность ОГС сокращать сроки сращения переломов, в т. ч. у пациентов с остеопорозом или остеопенией [30, 31]. Таким образом, применение ОГС является перспективным направлением терапии остеопороза и остеопоротических переломов.




Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/bolevoy_sindrom/Boli_v_spine_i_osteoporoz/#ixzz6u4eKI000

Follow us: rusmedjournal on Facebook